OS
Otevřené srdce
Azylový dům pro matky a otce s dětmi

Žádost o poskytnutí sociální služby

Azylový dům pro matky s dětmi Otevřené srdce, o.p.s.

Prosíme o pečlivé vyplnění všech údajů, které jsou potřebné pro posouzení Vaší žádosti a pro sociální práci v azylovém domě. Údaje jsou chráněny podle platné legislativy.

1. Osobní údaje žadatele / žadatelky

2. Bydlení a důvody žádosti

3. Zdravotní stav a návykové látky

4. Děti ve vlastní péči

Uveďte děti, které máte ve vlastní péči.

Pokud máte méně dětí, můžete řádky odebrat. Vždy zůstane alespoň jeden.

5. Děti v náhradní / ústavní péči nebo v péči druhého rodiče

Řádky můžete přidat nebo odebrat podle potřeby.

6. Příjmy žadatele / žadatelky

Zaměstnání
Výživné na děti
Rodičovský příspěvek
Přídavky na děti
Příspěvek na živobytí
Doplatek na bydlení
Jiné příjmy

7. Důvody žádosti a Vaše životní situace

8. Kontakty na OSPOD

Poučení žadatele

TATO ŽÁDOST JE POUZE PRVNÍ KROK K PODÁNÍ ŽÁDOSTI O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY, PO ODESLÁNÍ ŽÁDOSTI JE NUTNÉ KONTAKTOVAT SOCIÁLNÍHO PRACOVNÍKA TEL. 720 943 763 A DOMLUVIT SI OSOBNÍ SCHŮZKU ZA ÚČELEM OSOBNÍHO JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM. BEZ TOHOTO KROKU NEBUDE VAŠE ŽÁDOST ZAŘAZENA DO REGISTRU ŽADATELŮ.

Žadatel o poskytnutí sociální služby azylový dům souhlasí s tím, že budou za účelem sociální práce shromažďovány jeho osobní a citlivé údaje, a že tyto údaje budou archivovány pro případnou opakovanou sociální práci se žadatelem. Žadatel o poskytnutí služby může tento souhlas kdykoliv odvolat.